Κυριακή, 17 Ιανουάριος 2016 09:11

Πνευμοθώρακας (του Θωρακοχειρουργού κ. Νικ. Παναγόπουλου)

Νίκος Παναγόπουλος Νίκος Παναγόπουλος

Τι είναι;

Πνευμοθώρακας είναι η συλλογή αέρος μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (κοιλότητα ανάμεσα στον πνεύμονα και το θώρακα). O αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα είτε εξωγενώς, από μια επικοινωνία μεταξύ της ατμόσφαιρας και της υπεζωκοτικής κοιλότητας ως αποτέλεσμα διάτρησης του θωρακικού τοιχώματος (π.χ. λόγω τραύματος ή ιατρικής κάκωσης), είτε ενδογενώς λόγω επικοινωνίας μεταξύ των κυψελίδων του πνεύμονα και της υπεζωκοτικής κοιλότητας  (π.χ. λόγω ρήξης εμφυσηματικής φυσαλίδας).

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας εμφανίζεται συνήθως σε νεαρές ηλικίες και κυρίως σε  άνδρες με χαρακτηριστικό σωματότυπο (ψηλός και αδύνατος ασθενής).

 Ταξινόμηση (είδη) πνευμοθώρακα

Ο  πνευμοθώρακας διακρίνεται σε αυτόματο ή τραυματικό

Α. Αυτόματος πνευμοθώρακας

  1. πρωτοπαθής: οφείλεται σε ρήξη εμφυσηματικών φυσαλίδων ή αερωδών κύστεων που συχνά βρίσκονται κοντά στο περισπλάχνιο πέταλο του υπεζωκότα συνήθως στην κορυφή του άνω λοβού ή σπανιότερα του κάτω λοβού του πνεύμονα. H ρήξη μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια άσκησης (π.χ. απότομη άρση βάρους) είτε και σε κάποια απλή καθημερινή δραστηριότητα.
  1. δευτεροπαθής: οφείλεται στην συνύπαρξη  υποκειμένων πνευμονικών νόσων που  μπορεί να επιπλακούν  και να προκαλέσουν πνευμοθώρακα (πχ. φυματίωση, κυστική ίνωση, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, άσθμα, πνευμονική νόσος LAM) ή  καταμήνιος πνευμοθώρακας (συνδεδεμένος με την έμμηνο ρύση).

Β. Τραυματικός πνευμοθώρακας

  1. ιατρογενής : μετά από επιπλεγμένη ιατρική πράξη όπως μηχανικός αερισμός,  καθετηριασμοί κεντρικών φλεβών, διαθωρακικές και διαβρογχικές βιοψίες, θωρακοκεντήσεις.
  1. μη ιατρογενής (αμβλύ η διατιτραίνον θωρακικό τραύμα)

Συμπτώματα

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας συνήθως εμφανίζεται με:

  • Αιφνίδιο ετερόπλευρο άλγος
  • Δύσπνοια
  • Άγχος, ανησυχία
  • Κυάνωση (σπάνια)

Στην φυσική εξέταση τα σημεία περιλαμβάνουντην ετερόπλευρη διάταση του θώρακα, την αυξημένη αντήχηση (τυμπανισμός), την απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος και στην περίπτωση ύπαρξης υγρού, παφλασμό.

Όταν ο πνευμοθώρακας είναι «υπό τάση», ο ασθενής εκτός από τα παραπάνω εμφανίζει: 

  • Εικόνα shock (καταπληξίας): με ωχρό, ξηρό και ψυχρό δέρμα, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ολιγουρία, απώλεια αισθήσεων.

 Στον «υπό τάση» πνευμοθώρακα έχουμε συμπίεση του σύστοιχου πνεύμονα, μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά και κατάσπαση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος. Ο «υπό τάση» πνευμοθώρακας, θεωρείται επείγον ιατρικό περιστατικό και χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Αν ο αέρας δεν αφαιρεθεί σύντομα επέρχεται θάνατος από αναπνευστική και κυκλοφορική ανεπάρκεια.

 Διάγνωση

Στη διάγνωση του πνευμοθώρακα μέγιστη σημασία διαδραματίζει η κλινική εξέταση του ιατρού καθώς και η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα.

pneumonas1
Αυτόματος πνευμοθώρακας - ακτινογραφία θώρακος (βέλη- δεξιός πνεύμονας)
pneumonas2  
Υπό τάση πνευμοθώρακας – ακτινογραφία θώρακος [Ολική σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα (βέλη) με ταυτόχρονη μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς τα αριστερά]

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Θεραπεία

Η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο και την έκταση της σύμπτυξης του πνεύμονα. Ο τραυματικός ή ιατρογενής πνευμοθώρακας μπορεί να χρειαστεί ακόμη και διασωλήνωση για την παροχέτευση του θώρακα, ώστε να επανέλθει η έκπτυξη του πνεύμονα. Επίσης σε ένα σημαντικό ποσοστό απαιτείται θωρακοχειρουργική επέμβαση.

1) Εάν ο πνευμοθώρακας είναι  μικρός <15%, αντιμετωπίζεται συντηρητικά με χορήγηση οξυγόνου. O ασθενής τίθεται υπό παρακολούθηση για τουλάχιστον ένα 24ωρο. Εάν ο πνευμοθώρακας μεγαλώσει τότε πρέπει να τοποθετηθεί σωλήνας θωρακικής  παροχέτευσης.

pneumonas3
Πνεύμονας 3

2) Πνευμοθώρακας της τάξεως > 15% αντιμετωπίζεται με τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Με τον τρόπο αυτό παροχετεύεται ο αέρας που βρίσκεται στην θωρακική κοιλότητα και πιέζει το πνευμονικό παρέγχυμα, επιτρέποντας στον πνεύμονα να εκπτυχθεί  και να ανακτήσει τον χώρο του στο ημιθωράκιο. Εάν υπάρχει συνεχιζόμενη διαφυγή αέρα (από την ραγείσα αερώδη κύστη) για χρονικό διάστημα > 3 ημερών,  τότε ο πνευμοθώρακας θεωρείται εμμένων και αποτελεί ένδειξη για χειρουργείο.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

• Εμμένων πνευμοθώρακας (διαφυγή αέρα για διάστημα μεγαλύτερο των 3 ημερών).

• Υποτροπιάζων πνευμοθώρακας (2ο επεισόδιο εμφανίζεται σε ποσοστό 15-25% των ασθενών).

• Ύπαρξη μεγάλης αερώδους κύστης.

• Παρουσία εμφυσηματικών-αερωδών κύστεων σε αμφότερους τους πνεύμονες με επεισόδιο πνευμοθώρακα στο ένα ημιθωράκιο.

• Ταυτόχρονος αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας.

• Κοινωνικό- επαγγελματικοί  λόγοι, που αποτελούν ένδειξη για χειρουργική θεραπεία από το πρώτο επεισόδιο όπως μόνιμοι κάτοικοι απομονωμένης περιοχής που μακριά από νοσοκομεία, πιλότοι αεροσκάφους, δύτες, οδηγοί λεωφορείου, ναυτικοί.

Θωρακοχειρουργική αντιμετώπιση

Α. Θωρακοσκοπική χειρουργική με χρήση τηλεσκοπικής κάμερας

Η θωρακοσκοπική χειρουργική με χρήση τηλεσκοπικής κάμερας (VATS-VideoAssistedThoracoscopicSurgery) είναι μια σχετικά μη επεμβατική χειρουργική τεχνική, μέσω «κλειδαρότρυπας» που εκτελείται σε συνθήκες γενικής αναισθησίας. Απαιτεί συνεργασία με εξειδικευμένο αναισθησιολόγο με  εκλεκτική διασωλήνωση (onelungventilation). Κατά την επέμβαση δια μέσω μιας μικρής τομής  στον θώρακα, εισάγουμε το θωρακοσκόπιο (ένα εργαλείο που μοιάζει με σωλήνα, εξοπλισμένο με κάμερα στην άκρη). Δια μέσω μιας 2ης μικρής τομής εισάγουμε τα χειρουργικά εργαλεία που απαιτούνται για την διενέργεια της εκτομής και αφαίρεσης των αερωδών κύστεων. Στη συνέχεια συνήθως ακολουθεί χημική πλευροδεσία για την δημιουργία συμφύσεων μεταξύ των 2 πέταλων του υπεζωκότα προς αποφυγή μελλοντικών υποτροπών.

 Η VATS τεχνική συνοδεύεται από λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο λόγω της μικρότερης χειρουργικής τομής και συνήθως από  συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο. 

Β. Ανοιχτή θωρακοτομή

Η ανοιχτή θωρακοτομή χρησιμοποιείται σπανιότερα ως χειρουργική θεραπεία απ' ό,τι η VATS τεχνική. Απαιτεί διενέργεια μικρής θωρακοτομής, η οποία εκτελείται συνήθως κάτω από το τριχωτό της μασχάλης (μασχαλιαία mini θωρακοτομή)

Όπως η  VATS,  έτσι και η ανοιχτή θωρακοτομή συνίσταται στην αφαίρεση των  αερωδών κύστεων και στη συνέχεια σε πλευρόδεση.  

 

Τελευταία τροποποίηση στις Δευτέρα, 18 Ιανουάριος 2016 16:41
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(5 ψήφοι)
Συνδεθείτε για να υποβάλετε σχόλια